Délai de carence et questionnaire de santé : ce que la mutuelle peut exiger

Pour un contrat de complémentaire santé individuel, l'organisme ne peut pas vous poser de questionnaire médical ni refuser votre adhésion à cause de votre état de santé. En revanche, il peut prévoir des délais de carence, c'est-à-dire des périodes pendant lesquelles certaines garanties ne s'appliquent pas encore, le plus souvent sur l'optique, le dentaire ou l'hospitalisation. Cet article explique la différence, ce qui est autorisé, comment repérer les carences dans un contrat et comment les contourner quand c'est possible.

Carence, délai d'attente, franchise : trois notions à ne pas confondre

La carence ne dépend pas de votre santé mais de la formule choisie et de l'organisme. Certains contrats n'en appliquent aucune, d'autres en prévoient sur certains postes seulement. Lisez la notice : la carence doit y figurer clairement.

Ce que la loi interdit : questionnaire médical et sélection

Pour les contrats d'assurance complémentaire santé solidaires et responsables, l'organisme ne peut pas :

• vous demander de questionnaire de santé ni de résultats médicaux ;
• refuser votre adhésion en raison de votre état de santé ;
• moduler la cotisation selon votre état de santé individuel (la cotisation peut dépendre de l'âge, du lieu de résidence et de la composition de la famille).

Cette règle protège les personnes avec une maladie chronique ou des besoins importants. Si un organisme ou un intermédiaire vous demande des informations de santé pour une complémentaire santé classique, c'est une anomalie à signaler. Les questionnaires de santé existent en revanche pour d'autres produits d'assurance, comme la prévoyance ou l'assurance emprunteur, qui ne sont pas des complémentaires santé.

Où les carences se rencontrent

Les délais de carence se rencontrent surtout sur :

1. le dentaire (prothèses, orthodontie, implants) ;
2. l'optique (lunettes, lentilles) ;
3. l'hospitalisation (chambre particulière, certains séjours) ;
4. les aides auditives ;
5. les médecines douces et certains forfaits de prévention ;
6. la maternité, pour les garanties spécifiques (forfait naissance, chambre).

Les carences ne s'appliquent généralement pas aux soins courants (consultations, pharmacie) ni au ticket modérateur de base, qui sont couverts dès la date d'effet dans un contrat responsable. Les conditions varient : vérifiez poste par poste.

Comment repérer les carences dans un contrat

• Dans le tableau de garanties, cherchez les astérisques et les notes de bas de page.
• Dans la notice d'information, rubrique « date d'effet » ou « délais d'attente ».
• Dans le devis, demandez par écrit : « Y a-t-il un délai de carence sur un poste, et lequel ? »

Faites-vous confirmer la réponse par courriel avant de signer.

Carence et changement de mutuelle : l'enjeu principal

Le sujet se pose surtout quand vous changez de contrat : si le nouveau contrat applique une carence en dentaire et que vous avez des soins prévus, vous pouvez perdre des remboursements pendant quelques mois. Plusieurs stratégies existent :

1. Faire les soins avant de résilier, si votre ancienne couverture est avantageuse, en tenant compte du fait que les remboursements dépendent de la date des soins.
2. Choisir un contrat sans carence sur le poste concerné.
3. Décaler la résiliation pour que les deux contrats se chevauchent le temps de réaliser le soin, si le coût du chevauchement reste inférieur au reste à charge évité.
4. Négocier la reprise d'ancienneté, certains organismes acceptant de réduire ou supprimer la carence si vous justifiez d'une couverture antérieure continue, ce qui reste à leur discrétion.

Exemple illustratif (montants fictifs). Une couronne à 700 € est prévue dans deux mois. L'ancien contrat la rembourserait à hauteur de 450 €. Le nouveau contrat, moins cher de 15 € par mois, applique trois mois de carence en dentaire et ne rembourserait rien avant. Si vous résiliez maintenant, vous perdez 450 €, soit bien plus que l'économie de 45 € sur trois mois. Mieux vaut réaliser le soin d'abord, ou garder l'ancien contrat jusqu'à la fin de la carence.

Cas particuliers : mutuelle d'entreprise, C2S, portabilité

• Mutuelle d'entreprise obligatoire : les garanties s'appliquent en général dès l'adhésion, sans carence ni sélection, car le contrat est collectif ; voir mutuelle d'entreprise.
• Portabilité et loi Évin : la continuité des garanties est organisée par la loi, sans nouvelle carence pour la couverture maintenue ; voir portabilité et loi Évin.
• Complémentaire santé solidaire : les droits s'ouvrent à la date de la décision, sans carence.

Les erreurs à éviter

• Signer sans connaître les carences d'un poste que vous comptez utiliser rapidement.
• Résilier l'ancien contrat avant la fin d'une carence.
• Penser qu'une carence signifie un refus de garantie définitif : elle est temporaire.
• Accepter un questionnaire médical pour une complémentaire santé responsable sans en comprendre la raison.

Quand contacter un professionnel

Si on vous refuse l'adhésion ou si on vous demande des informations médicales pour une complémentaire santé classique, contactez le service réclamations de l'organisme, puis le médiateur de l'assurance. La DGCCRF peut aussi être alertée en cas de pratique abusive. Un courtier indépendant peut enfin vous aider à trouver un contrat sans carence adapté à vos soins prévus.

FAQ

Une mutuelle peut-elle refuser un malade chronique ?

Pour une complémentaire santé individuelle responsable, non : elle ne peut pas refuser en raison de l'état de santé ni appliquer un tarif individualisé selon la santé.

Une carence signifie-t-elle que je ne suis pas couvert du tout ?

Non, seulement sur les postes concernés et pour une durée limitée. Les soins courants sont généralement couverts dès la date d'effet.

Peut-on négocier la suppression d'une carence ?

Parfois, notamment si vous justifiez d'une couverture antérieure continue. Demandez-le par écrit avant de signer.

Comment prouver que j'étais couvert avant ?

Avec une attestation ou un certificat de radiation de l'ancienne mutuelle, demandé à son départ.

Sources

• service-public.fr — règles applicables aux complémentaires santé.
• Légifrance — dispositions du code de la sécurité sociale, du code de la mutualité et du code des assurances.
• La médiation de l'assurance — recours en cas de litige.
• DGCCRF — signalement d'une pratique abusive.